online

Анкета пациента

Вы можете заполнить анкету прямо сейчас, мы обработаем Ваши данные, свяжемся с Вами и после сделаем запросы в клиники.
Имя и фамилия
Дата рождения
Страна и город
Был ли у Вас опыт лечения заграницей
Опишите ваши жалобы на здоровье
Укажите максимально полно и можно использовать простой лексикон, если вы не имеете медицинского образования.
Какой диагноз Вам поставили врачи? Проходили ли Вы какие-нибудь обследования?
Если у Вас есть результаты обследований, просим их прислать на e-mail: info@turkeyhealth.ru
Расскажите о проведенном курсе лечения, включая медицинские препараты
Если лечения не было, пропустите этот вопрос.
Есть ли у Вас наследственные болезни? Есть ли у Вас аллергия?
Когда Вы планируете провести лечение?
Напишите пожалуйста здесь о своих ожиданиях, желаниях, быть может то, о чем мы Вас не спросили.
Укажите Ваш E-mail
Пожалуйста проверьте перед отправкой
Сотовый телефон
Даете согласие на обработку своих персональных данных?
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности